Bezkrwawe usuwanie migdałków

– Jakie są wskazania do usunięcia migdałków?

Paweł Szwedowicz: – Jest kilka problemów zdrowotnych, które mogą wymagać usunięcia migdałków podniebiennych. Są to: nawracające zakażenia migdałków, przewlekłe zakażenia, które nie reagują na prawidłowo prowadzone leczenie zachowawcze, i problemy z oddychaniem – najczęściej obturacyjne bezdechy podczas snu (OBS). W tym miejscu trzeba zaznaczyć, że w przypadku dzieci niekoniecznie musi chodzić o OBS. Oddychanie przez usta wpływa bowiem na rozwój zgryzu czy mowy. W takich przypadkach również często potrzebna jest interwencja chirurgiczna.

– Chrapanie to też wskazanie do usunięcia migdałków?

P. Sz.: – Jak najbardziej. To pochodna zaburzeń oddychania podczas snu. Kolejne wskazanie do zabiegu to zmiany nowotworowe. W przypadku pojawienia się takich zmian czy zakażeń, usuwamy migdałek doszczętnie. Jeśli zaś problem polega tylko na przeroście migdałka czy drożności dróg oddechowych, możemy się ograniczyć do częściowego usunięcia migdałka.

– Ile takich zabiegów usunięcia migdałków wykonuje się rocznie w Polsce?

Norbert Górski: – To jeden z najczęściej wykonywanych zabiegów laryngologicznych. Oprócz prostowania przegrody nosa, to najczęstsza procedura na każdym oddziale, który wykonuje zabiegi laryngologiczne. Myślę, że mogą być setki tysięcy takich zabiegów w skali roku.

P. Sz.: – W Polsce nie ma miarodajnych statystyk, dlatego w piśmiennictwie posługujemy się zazwyczaj amerykańskimi danymi. Chociaż i tam jest rozbieżność; mówi się o pół do półtora miliona zabiegów na 323 miliony mieszkańców.

– Jacy pacjenci przeważają – dorośli czy dzieci?

N. G.: – Na pewno jest to najczęstsza procedura chirurgiczna u dzieci. Dochodzi tu aspekt przerostu trzeciego migdałka, który często współistnieje z przerostem migdałków podniebiennych. U dorosłych z kolei systematycznie rośnie liczba wskazań do zabiegu usunięcia migdałków. Coraz większą uwagę przykładamy do jakości snu. Chrapanie, które do tej pory było tylko problemem społecznym, ma teraz istotny wymiar medyczny. Konstrukcja gardła i podniebienia, a w konsekwencji również migdałki mogą się przyczynić do chrapania i bezdechu.

– W jakim znieczuleniu wykonuje się zabieg usunięcia migdałków?

N. G.: – Wszystko zależy od doświadczenia chirurga, stosowanych urządzeń, etc. To jest procedura, w której ostatnio bardzo wiele się zmienia. Ogólnie rzecz biorąc, pacjent jest poddawany znieczuleniu ogólnemu, co zapewnia komfort, zarówno jemu, jak i chirurgowi. Podczas zabiegu stosuje się różne techniki: klasyczne usuwanie raspatorem, laser, elektrochirurgia…

– Jak długo trwa zabieg techniką klasyczną?

P. Sz.: – Zwykle około godziny, choć sprawny chirurg może to zrobić w pół godziny.

– Ile czasu po zabiegu pacjent spędza w szpitalu?

P. Sz.: – Trudne pytanie ze względu na funkcjonowanie NFZ. Pacjent przyjęty do szpitala musi w nim spędzić minimum trzy dni. Ze względów organizacyjnych często leży tydzień.

N. G.: – Z drugiej strony pacjent może wyjść do domu tego samego dnia. Amerykanie robią tak od lat. U nas jednak nie jest to powszechne.

– Skoro usunięcie migdałków to zabieg rutynowy, czy jest w pełni bezpieczny dla pacjenta?

N. G.: – To rutynowy zabieg, ale rutyna potrafi wiązać się z zagrożeniami. Osobiście, nie lubię operować migdałków. To zabieg, który uchodzi za banalny, ale jeśli zdarzy się powikłanie, miewa ono tragiczne konsekwencje. Bywa, że kończy się śmiercią pacjenta.

– Dlaczego tak się dzieje?

N. G.: – Migdałki są zasilane naczyniami krwionośnymi, które pozostają w bliskiej łączności z witalnymi tętnicami. Już w trakcie zabiegu może dojść do masywnego krwawienia. Powikłania pooperacyjne dzielimy na wczesne i późne. Wczesne mogą się wydarzyć do 2–3 dni po zabiegu, późne – nawet do 9 dni. Najczęściej są to niewielkie krwawienia, które ustępują samoistnie. Aczkolwiek zdarzają się również takie, które wymagają zaopatrzenia chirurgicznego w ramach bloku operacyjnego i mogą stanowić bezpośrednie zagrożenie dla zdrowia, a nawet życia pacjenta. Znamienitą większość krwawień, które nie ustąpiły samoistnie można oczywiście opanować w warunkach szpitalnych. Ale przecież nikt nie będzie hospitalizował pacjenta po zabiegu usunięcia migdałków przez 10 dni, tylko dlatego, że coś się może wydarzyć z prawdopodobieństwem procenta… W każdym razie, nigdy nie należy ulegać rutynie.

P. Sz.: – Ryzyko krwawienia może być związane z rutyną, ale przede wszystkim z anatomią, czyli bogatym unaczynieniem krwionośnym oraz bliskością bardzo dużych naczyń krwionośnych. W niewielkiej odległości od migdałków podniebiennych przebiega tętnica szyjna. Próbowano już wymyślić różne narzędzia, żeby zabieg usunięcia migdałków przebiegał szybko, gładko i wygodnie, np. lasery, zwłaszcza te, które zabezpieczają przed krwawieniem. Tyle że laser to bardzo duża energia, którą nie do końca jesteśmy w stanie kontrolować. Pamiętam historię z Niemiec, gdzie chirurg posługiwał się laserem diodowym, operując dziecko. Niby wszystko przebiegało dobrze, ale doszło do masywnego krwawienia, ponieważ energia lasera uszkodziła ścianę głównego naczynia tętniczego. To było już nie do opanowania, nawet w warunkach szpitalnych. Nie chcę przez to powiedzieć, że laser jest złym narzędziem. Pragnę jedynie zwrócić uwagę na fakt, że to nie narzędzie decyduje o powodzeniu operacji, a chirurg, który się nim posługuje. Jeżeli dobrze zna metodę, to potrafi wykorzystać jej zalety i zminimalizować jej słabe cechy.

– Czy jest jakiś sposób, żeby zapewnić pacjentowi większe bezpieczeństwo?

P. Sz.: – Podstawą jest zachowanie należytej staranności i precyzji. Im mniejsze uszkodzenie tkanek, tym szybciej będzie przebiegać gojenie, a co za tym idzie, mniejszy ból po zabiegu będzie odczuwał pacjent. Należy podkreślić, że kolosalne znaczenie ma przy tym sprzęt. Największe bezpieczeństwo zapewniają narzędzia elektrochirurgiczne. One najlepiej zatrzymują krwawienia i uszczelniają naczynia krwionośne i limfatyczne, dzięki czemu procedura jest łatwiejsza do wykonania, krócej trwa i jest mniejsze ryzyko krwawienia. Jednak takimi narzędziami dysponujemy zaledwie od końca lat 90-tych.

– Mimo wszystko trochę już czasu upłynęło… Czy narzędzia elektrochirurgiczne przy tego typu zabiegach stosuje się u nas powszechnie?

N. G.: – Trudno powiedzieć. Obstawiałbym, że ciągle najbardziej popularna jest technika klasyczna.

P. Sz.: – Oczywiście. Tak zwana chirurgia „zimnej stali”, czyli z użyciem raspatora – narzędzia, którym wyłuszczamy migdałek. Jak krwawi, to trzeba naczynie ucisnąć albo podszyć. Wciąż najbardziej popularne jest podkłuwanie naczyń krwionośnych i ewentualnie zaszywanie loży po migdałkach, po to, żeby uchronić się przed późnym krwawieniem. Tyle że wpływa to negatywnie na okres pooperacyjny dla pacjenta, bo wiąże się z większym bólem. A poza tym, może to również wpływać na barwę głosu, połykanie. Choć – trzeba przyznać – jest to metoda tania.

– Po ilu dniach po takim klasycznym zabiegu pacjent wraca do pełni formy?

N. G.: – Przede wszystkim pacjent odczuwa ból. Boli go, i to bardzo.

P. Sz.: – Kiedy pacjent pyta, jak będzie po operacji, zawsze uprzedzam, że będzie bolało. I to długo. Nawet przez dwa tygodnie. Na pewno przez tydzień będzie taki ból, który pacjent zapamięta.

N. G.: – To taki szybki kurs odchudzania. Przez tydzień pacjent je tylko, jak musi, a boli go tak, że rzadko musi jeść.

P. Sz.: – W przypadku pacjentów z obturacyjnym bezdechem podczas snu – a najczęściej są to pacjenci z otyłością – zabieg usunięcia migdałków ma dodatkowo zbawienny efekt, bo chudną. Tacy pacjenci potrafią w ciągu dwóch tygodni schudnąć nawet osiem kilogramów.

– Trochę to wszystko brzmi przerażająco: pacjent po rutynowym zabiegu usunięcia migdałków przez dwa tygodnie odczuwa silny ból, nie może jeść, a na dodatek jest zagrożony krwawieniem… Wygląda na to, że elektrochirurgia to dla niego lepsze rozwiązanie…

P. Sz.: – Z całą pewnością. Spróbuję porównania na podstawie swoich własnych doświadczeń. Bezproblemowe migdałki, czyli takie, w których nie ma wielu zrostów, metodą klasyczną usuwa się w ciągu godziny. Mój najlepszy wynik to pół godziny. Natomiast przy użyciu narzędzia elektrochirurgicznego BiZact oba migdałki usuwam w ciągu ośmiu minut.

– Co to za narzędzie?

P. Sz.: – To elektronarzędzie, które łączy w sobie kilka funkcji: mogę nim jednocześnie preparować tkanki, koagulować, czyli zamykać naczynia krwionośne i limfatyczne oraz przecinać tkanki, które wcześniej skoagulowałem. Oprócz tego narzędzia, w zasadzie do zabiegu potrzebuję jeszcze tylko jednego – do uchwycenia migdałka. Tak wykonany zabieg rzeczywiście jest bezkrwawy, bo na bieżąco koaguluję krwawiące tkanki. Zanim coś przetnę, zamykam naczynia.

– Czyli można powiedzieć, że w ten sposób znika ryzyko krwawienia śródoperacyjnego?

P. Sz.: – Tak, choć nadal istnieje zagrożenie krwawieniem w okresie pooperacyjnym.

N. G.: – BiZact to najnowsza technologia, którą medycyna oferuje do zabiegu usuwania migdałków, choć oczywiście są również inne narzędzia elektrochirurgiczne. Jest jednak między nimi duża różnica. Przy zastosowaniu klasycznej elektrochirurgii uszkodzenie tkanek jest zdecydowanie większe niż w przypadku BiZactu. To urządzenie jest skonstruowane inaczej niż klasyczne urządzenia tego typu. I nie jest to jakaś eksperymentalna technologia, bo tego typu narzędzia od lat są wykorzystywane w zwykłej chirurgii. Mówimy tu po prostu o nowej aplikacji dobrze sprawdzonej metody. Przy czym benefity dla pacjenta, jak choćby znacznie mniejszy ból są odnotowywane.

– Jak szybko po zabiegu z użyciem tej technologii pacjent może wrócić do domu?

P. Sz.: – Jeżeli nie ma czynników ryzyka, a pacjent nie ma zaburzeń krzepnięcia krwi albo nie jest obciążony wieloma przewlekłymi chorobami internistycznymi, np. rozległą miażdżycą, może wrócić do domu 3–4 godziny po zabiegu. Oczywiście, jeśli nie ma cech krwawienia. Pacjentom obciążonym czynnikami ryzyka, zwłaszcza osobom starszym, trzeba się baczniej przyjrzeć. Powinny one zostać w klinice na noc.

– A jak jest z bólem?

P. Sz.: – Jest zdecydowanie mniejszy. Niedawno operowałem młodą kobietę o bardzo delikatnej fizjonomii. Bezpośrednio po zabiegu dopytywałem ją o dolegliwości bólowe, później też byłem z nią w kontakcie. Na pytanie, jak się czuje, pacjentka odpowiadała, że jest trochę osłabiona, miewa lekkie nudności, ale dopiero na trzecim miejscu wymieniała ból. Zaznaczyła przy tym, że przepisane leki przeciwbólowe w zupełności jej wystarczyły, a nawet nie brała ich wszystkich. Zazwyczaj jest tak, że pacjentowi, któremu usuwam migdałki metodą klasyczną, zapisuję co najmniej trzy leki przeciwbólowe plus osłonę na żołądek. A i tak pacjent dzwoni i skarży się, że nie może funkcjonować, bo taki czuje ból…

– Po jakim czasie od zabiegu z użyciem narzędzia BiZact pacjent wraca do pełni zdrowia?

P. Sz.: – Ze względu na zagrożenie późnymi powikłaniami pooperacyjnymi, zalecałbym ostrożność. Myślę, że w ciągu dwóch pierwszych tygodni po zabiegu pacjent powinien zwolnić, ograniczyć dietę, nie spożywać ciężkostrawnych i mocno przyprawionych dań. Z całą pewnością jednak taki pacjent będzie mógł wcześniej wdrożyć normalne jedzenie, a nie papki, które są standardowo zalecane po zabiegu metodą klasyczną.