DIAM – od angielskiego „urządzenie do kontrolowanej dynamicznej stabilizacji kręgosłupa” – to silikonowy implant wszczepiany pomiędzy wyrostki kolczyste kręgów, wyrostki wyczuwalne na grzbiecie w linii pośrodkowej ciała. Ideą stosowania takich implantów jest zmniejszenie obciążenia działającego na dysk na chorym poziomie, odzyskanie zaburzonego napięcia tylnej części aparatu więzadłowo-torebkowego połączeń kręgów oraz prawidłowego ustawienia wyrostków międzystawowych i poszerzenie otworów międzykręgowych, poprzez które na każdym poziomie para nerwów rdzeniowych opuszcza kanał kręgowy. DIAM ma kształt litery H i pokryty jest siatką poliestrową, która zabezpiecza silikon przed uszkodzeniem.
Wszczepienie DIAM-u wykonujemy u pacjenta leżącego na plecach. Podczas operacji zazwyczaj chory jest znieczulony ogólnie, ale można zastosować znieczulenie zewnątrzoponowe, dzięki czemu pobyt w szpitalu może skrócić się do jednego dnia. Chirurg odsłania sąsiadujące ze sobą wyrostki kolczyste z zachowaniem więzadła łączącego końce wyrostków, więzadła nadkolcowego. Następnie w więzadle rozciągniętym pomiędzy wyrostkami należy wykonać otwór przy pomocy specjalnego narzędzia, w który – po rozchyleniu wyrostków – wsuwamy łopatki służące do pomiaru i wybrania odpowiedniej wielkości DIAM-u. Implant umieszczamy w wyciętym otworze przy pomocy specjalnych kleszczy. Po zwolnieniu i usunięciu kleszczy zgniecione wcześniej dwa silikonowe ramiona DIAM-u wyprostowują się i zahaczają o wyrostki, nie pozwalając na wysunięcie. Dodatkowo DIAM przyszywany jest do sąsiednich wyrostków kolczystych przy pomocy grubej, niewchłanialnej plecionki. Po zszyciu powięzi i powłok chory nie wymaga żadnej zewnętrznej stabilizacji i może od razu po zabiegu wstać i chodzić. Dolegliwości bólowe wynikają jedynie z odwarstwienia mięśni od kręgosłupa na niewielkim odcinku oraz cięcia skóry. Szybko one ustępują.
Istnieje wiele urządzeń, działających podobnie do DIAM-u i właściwie tylko od preferencji chirurga zależy wybór konkretnego produktu. Na przykład systemu X Stop, który wszczepia się identycznie jak implant silikonowy. Nieco innym systemem jest system TOPS stosowany u chorych, u których istnieje konieczność usunięcia tylnych części kręgosłupa w celu odbarczenia kanału kręgowego. Usunięcie wyrostków kolczystych bądź osłabienie nasad łuków powoduje konieczność wkręcenia w sąsiednie trzony śrub, które połączone są silikonową, amortyzującą wkładką. Podobne działanie mają systemy, w których śruby łączone są elastycznymi prętami analogicznie do sztywnych stabilizacji przeznasadowych.
We wszystkich tych systemach z jednaj strony staramy się wzmocnić stabilność kręgosłupa, rozciągnąć przestrzeń międzykręgową lub zabezpieczyć ją przed zwężeniem podczas tzw. pionizacji, natomiast z drugiej strony zależy nam na zachowaniu ruchomości połączenia międzykręgowego tak, aby nie zwiększać obciążenia sąsiednich poziomów.
Stabilizatory międzykolcowe stosowane są w wielu różnych stanach chorobowych stawów kręgosłupa. Najczęstszym wskazaniem jest wypuklina dyskowa – 58 proc. i zwężenie otworów międzykręgowych – 36 proc. Zabiegi takie coraz częściej wykonywane są w przypadkach wystąpienia jatrogennej – wskutek wcześniejszego leczenia operacyjnego – niestabilności odcinka lędźwiowo-krzyżowego kręgosłupa. Jednak tylko w około 10 proc. implant międzykolcowy jest jedyną procedurą wykonywaną u pacjenta.
Najczęściej DIAM i analogiczne urządzenia stosowane są jako uzupełnienie innych, bardziej tradycyjnych metod (fenestracja i usunięcie wpadniętego dysku, foraminotomia, laminoplastyka itp.). W wielu ośrodkach obserwowano poprawę wyników leczenia dyskopatii lędźwiowej, jeśli do tradycyjnego usunięcia dysku dodano założenie stabilizatora. Interesującym zastosowaniem implantów międzykolcowych jest wszczepienie ich na poziomie sąsiadującym z usztywnionym fragmentem kręgosłupa. Wskazanie takie związane jest ze znanym spostrzeżeniem, że w miejscu takim dochodzi do znacznego przeciążenia elementów stawowych i przyspieszenia powstawania zmian zwyrodnieniowych. Implant międzykolcowy odciąża dany poziom, zapobiegając temu zjawisku lub spowalniając je.
W 62 proc. implanty międzykolcowe stosowane były na poziomie L4-L5, ale właściwie cały kręgosłup lędźwiowy aż po przestrzeń L5-S1 może być miejscem zastosowania tych urządzeń. Ze względu na budowę anatomiczną górnej części kości krzyżowej – niekiedy brak dobrze wykształconego wyrostka, który tu nazywa się grzebieniem krzyżowym pośrodkowym – założenie DIAM-u na tym poziomie może okazać się niemożliwe i wtedy w przypadku wskazań do dynamicznej stabilizacji może być zastosowany na przykład wspomniany wcześniej system TOPS.
Na podstawie wielu doniesień można przyjąć, że u ponad 80 proc. pacjentów, u których stosowano dynamiczne metody stabilizacji w odcinku lędźwiowo-krzyżowym, uzyskano poprawę stanu, a jedynie u około 10 proc. pacjentów stan nie zmienił się. W większości opracowań nie obserwowano powikłań, jednak sporadycznie może zdarzyć się złamanie wyrostka kolczystego podczas wykonywania procedury.
Przyszłość systemów dynamicznej stabilizacji międzykolcowej wydaje się być bardzo obiecująca, jednak z uwagi na krótki upływ czasu od pierwszych operacji tego typu wszyscy musimy odczekać kolejne dekady na dokładną ocenę. Szczególnie istotna będzie ocena funkcjonowania implantów u pacjentów w podeszłym wieku, którzy mieli wykonaną operację dziesiątki lat wcześniej. Istotne jest to, że jak na razie nie ma żadnych sygnałów sugerujących nagłe wystąpienie późnych powikłań i coraz klarowniej możemy określić wskazania do wykonania takich zabiegów.
Dr n. med. Radosław Michalik