Około 70 proc. wszystkich osób chorujących na padaczkę całkowicie lub w znacznej części kontroluje swoje napady padaczkowe farmakologicznie. U 30 proc. chorych, mimo obecności na rynku dużej liczby leków przeciwpadaczkowych nie udaje się dobrać odpowiedniego ich zestawu i dawek. Takie przypadki padaczki nazywamy padaczką lekooporną i z definicji oznacza to, że mimo stosowania trzech lub więcej leków nie udaje się wyeliminować lub zmniejszyć w znaczny sposób liczby i nasilenia napadów. Te 30 proc. osób cierpiących na padaczkę lekooporną oznacza tysiące chorych, dla których leczenie farmakologiczne nie jest skuteczne lub satysfakcjonujące. Pewna część chorych z tej grupy może uzyskać poprawę po leczeniu chirurgicznym.
Leczenie chirurgiczne padaczki polega najczęściej albo na usunięciu fragmentu mózgu powodującego powstawanie nieprawidłowych wyładowań elektrycznych (jest to często metoda pozwalająca uzyskać wyleczenie chorego), albo na uszkadzaniu dróg nerwowych, którymi nieprawidłowe pobudzenie elektryczne rozprzestrzenia się na inne obszary kory mózgu (jest to metoda paliatywna, której celem jest zmniejszenie ciężkości napadów).
Poza przypadkami padaczki lekoopornej do leczenia chirurgicznego kwalifikuje się także innych pacjentów:
- Gdy występują poważne działania uboczne stosowanych leków mimo ich skutecznego działania.
- Gdy napady są częściowe i związane z precyzyjnie zdiagnozowanym ogniskiem (na przykład drgawki jednej kończyny bez utraty przytomności).
- Gdy napady w znaczący sposób obniżają jakość życia chorego.
- Gdy napady związane są z obecnością morfologicznej patologii mózgu (guz mózgu, naczyniak mózgu, blizna pourazowa lub pooperacyjna).
Ogólnie przyjętą wstępną zasadą kwalifikowania do leczenia chirurgicznego chorych na padaczkę jest brak reakcji na co najmniej trzy kombinacje leków.
O ile operacje padaczki związanej z inną patologią mózgu taką jak guz (tak zwana padaczka objawowa) wykonywane są rutynowo w każdym oddziale neurochirurgicznym, to leczenie operacyjne innych typów padaczki powinno odbywać się zawsze w ośrodkach wysokospecjalistycznych. Warunkiem sukcesu pacjenta i operatora jest współpraca w obrębie zespołu, w skład którego powinni wchodzić: neurolog epileptolog (neurolog ze szczególnym doświadczeniem w leczeniu padaczki) oraz neurochirurg i neuropsycholog. Wstępnym etapem optymalnego schematu postępowania jest odpowiednio długie leczenie i obserwacja w poradni padaczkowej. Tylko dokładna znajomość chorego, ocena jego stanu klinicznego, liczby i ciężkości napadów, typu padaczki oraz jakości życia pozwala wstępnie rozważyć wskazania do leczenia chirurgicznego.
Szczegółowa diagnostyka chorego zwykle obejmuje następujące badania i testy (nie wszystkie niżej wymienione są bezwzględnie wymagane):
- EEG – badanie elektroencefalograficzne pokazujące czynność bioelektryczną mózgu odbieraną z powierzchni skóry głowy. Jest to najbardziej znane badanie, będące podstawą rozpoznania padaczki.
- Wideo-EEG – wielogodzinne badanie EEG z zapisem wideo pozwalającym korelować rejestrowany zapis EEG z klinicznym obrazem napadów padaczkowych. Badanie to zawsze odbywa się w warunkach szpitalnych i pozwala w wybranych przypadkach wnieść informacje na temat lokalizacji ogniska padaczkowego oraz dróg, którymi nieprawidłowe pobudzenie rozprzestrzenia się w obrębie mózgu, dzięki możliwości zaobserwowania korelacji między zapisem EEG a objawami klinicznymi padaczki.
- Rezonans magnetyczny – pomaga odnaleźć ewentualne strukturalne uszkodzenia mózgu (np. zanik hipokampa, naczyniak jamisty, dysplazja kory mózgu, glejak mózgu). Dodatkowe opcje badania rezonansu magnetycznego pozwalają stworzyć czynnościowy model mózgu.
- Pozytronowa tomografia emisyjna (PET) – umożliwia ocenę metabolizmu glukozy w obrębie mózgu. Podczas napadu ognisko padaczkowe zużywa więcej glukozy niż otaczające części mózgu, co widoczne jest na odpowiednich obrazach wygenerowanych przez komputer. Podobnie widoczne są ogniska o zmniejszonym metabolizmie, które mogą być ogniskami padaczkowymi.
- Emisyjna tomografia komputerowa pojedynczego fotonu (SPECT) – umożliwia ocenę przepływu krwi przez mózg, co także może wnieść istotne informacje na temat lokalizacji ognisk związanych z chorobą.
- Badania neuropsychologiczne – pozwalają na ocenę poziomu funkcji mózgu szczególnie w zakresie pamięci i czynności językowych. Specjalny test Wada (tzw. próba amytalowa) pozwala określić, która półkula mózgu jest dominująca w zakresie tych dwóch aspektów.
- Operacyjne metody diagnostyczne – umożliwiają lokalizację ogniska padaczkowego u chorych, u których wyżej wymienione badania nie przyniosły pożądanych rezultatów. Są to metody wymagające wykonania kraniotomii i uwidocznienia kory mózgu tak, aby na jej powierzchni lub wewnątrz mózgu można było umieścić elektrody. W odróżnieniu od EEG zapis pochodzi bezpośrednio z mózgu, a nie z powierzchni skóry, przez co zwiększa się czułość i dokładność zapisu. Metody takie zwykle łączy się z właściwą operacją tak, aby chory uniknął dwóch operacji. Procedury te pozwalają dodatkowo określić śródoperacyjnie położenie tych części mózgu, których uszkodzenia operator chce uniknąć
Po wykonaniu wymaganych w danym przypadku testów zespół padaczkowy spotyka się w celu dokładnego przeanalizowania wyników badań i obserwacji. Dopiero wtedy może zapaść ostateczna decyzja o leczeniu chirurgicznym. Podczas operacji, którą powinien wykonywać neurochirurg z odpowiednim doświadczeniem, zazwyczaj cały zespół znajduje się na sali operacyjnej.
Rodzaje zabiegów neurochirurgicznych stosowane w leczeniu padaczki
Najlepszą opcją dla pacjenta jest możliwość zastosowania zabiegu leczniczego, czyli takiego, podczas którego usuwane jest ognisko padaczkowe. Celem operacji jest całkowite usunięcie ogniska z zachowaniem funkcji sąsiednich struktur. Ponieważ najczęstszą postacią padaczki jest padaczka skroniowa (czyli taka, w której ognisko padaczkowe zlokalizowane jest w płacie skroniowym mózgu), najczęściej wykonywanym zabiegiem tego typu jest resekcja płata skroniowego mózgu. Skuteczność operacji oceniana jest na 70–80 proc. Znacznie rzadziej wykonuje się resekcje w zakresie pozostałych płatów mózgu lub resekcje kory całej jednej półkuli mózgu (hemisferektomia).
W przypadkach, w których nie jest możliwa dokładna lokalizacja ogniska padaczkowego stosowane są zabiegi paliatywne, celem których jest osłabienie możliwości rozprzestrzeniania się pobudzenia padaczkowego wewnątrz mózgu. Do procedur tych wliczamy kallosotomię, czyli przecięcie części spoidła wielkiego mózgu (tak zwanego ciała modzelowatego), które łączy obie półkule mózgu. Możliwe jest także wielomiejscowe nacinanie kory mózgu oraz stymulacja nerwu błędnego. Ostatnia metoda przypomina wszczepienie stymulatora serca, z tym że elektroda otacza jeden z nerwów błędnych.
Każdy chory decydujący się na leczenie operacyjne powinien zdawać sobie sprawę z faktu, że jest to inwazyjne leczenie dotyczące mózgu. Ryzyko na przykład powikłań krwotocznych po operacji mózgu oceniane jest bez względu na typ operacji na ok. 4 proc. Ponieważ operacja nie daje w pełni gwarancji wyleczenia lub uzyskania poprawy decyzje o leczeniu chirurgicznym powinny być podejmowane tylko po bezwzględnym spełnieniu wszystkich wskazań.
Dr n. med. Radosław Michalik