Od 25 października 2013 roku w krajach Unii Europejskiej zaczęła formalnie obowiązywać Dyrektywa Parlamentu Europejskiego i Rady 2011/24/UE z dnia 9 marca 2011 roku w sprawie stosowania praw pacjentów w transgranicznej opiece zdrowotnej, tak zwana dyrektywa transgraniczna. Co z tego dokumentu wynika dla pacjentów i dlaczego w Polsce jego przepisy są martwe?
Do tej pory na planowane leczenie lub badania diagnostyczne poza granicami Polski finansowane przez Narodowy Fundusz Zdrowia konieczna była zgoda Prezesa NFZ. Nowe przepisy unijne mają na celu uwolnienie pacjenta od żmudnych procedur – na ich podstawie każdy ubezpieczony może korzystać z planowanego leczenia za granicą, a następnie, po uzyskaniu świadczeń, wystąpić o zwrot kosztów leczenia do NFZ. Zwrot kosztów otrzyma tylko wówczas, gdy dane świadczenie jest refundowane w Polsce przez NFZ i tylko do wysokości kosztów takiego świadczenia w Polsce.
Ograniczenie swobody leczenia
Dyrektywa przewiduje jednak możliwość uzależnienia zwrotu kosztów świadczeń opieki zdrowotnej od uzyskania przez pacjenta uprzedniej zgody na leczenie. Może to dotyczyć jedynie świadczeń, które:
- obejmują pobyt danego pacjenta w szpitalu przez co najmniej jedną noc;
- wymagają użycia wysoce specjalistycznej i kosztownej infrastruktury medycznej lub aparatury medycznej;
- stwarzają szczególne ryzyko dla pacjenta lub dla społeczeństwa;
- są udzielane przez świadczeniodawcę, który może budzić poważne wątpliwości związane z jakością opieki lub bezpieczeństwem.
Jednocześnie odmowa wydania zgody na leczenie za granicą może nastąpić tylko z następujących przyczyn:
- zbyt dużego ryzyka dla pacjenta,
- istnienia dostatecznej pewności, że społeczeństwo zostanie narażone na znaczne zagrożenie bezpieczeństwa w wyniku świadczenia danego rodzaju transgranicznej opieki zdrowotnej;
- świadczenie jest udzielane przez świadczeniodawcę, który budzi wątpliwości co do jakości opieki i bezpieczeństwa pacjentów;
- świadczenie może być udzielone w Polsce w terminie uzasadnionym przesłankami medycznymi, z uwzględnieniem aktualnego stanu zdrowia i prawdopodobnego przebiegu choroby pacjenta.
Świadczenia wyłączone
Przepisy dyrektywy nie mają zastosowania do świadczeń z dziedziny opieki długoterminowej, której celem jest wspieranie osób potrzebujących pomocy w zakresie wykonywania rutynowych czynności życia codziennego, a także do przydziału narządów przeznaczonych do przeszczepów i dostępu do tych narządów oraz do programów powszechnych szczepień przeciw chorobom zakaźnym.
Martwe przepisy
Każda dyrektywa unijna musi znaleźć odzwierciedlenie w polskim prawie, jak dotąd jednak nasze przepisy nie zostały dostosowane do unijnych. Dlatego NFZ nie może uwzględnić napływających od pacjentów wniosków o zwrot kosztów leczenia, nie ma bowiem do tego żadnych podstaw prawnych. Polscy pacjenci nadal muszą uzyskać zgodę na leczenie za granicą przed jego podjęciem. Pacjentom, którzy skorzystali z leczenia transgranicznego bez zgody Prezesa NFZ, pozostaje droga sądowa. Jak twierdzą specjaliści, pomimo braku polskich przepisów, dyrektywa obowiązuje i pacjenci mogą się na jej przepisy powoływać przed organami administracyjnymi i sądowymi w Polsce.
Wniosek do Prezesa NFZ
Do chwili uchwalenia i wejścia w życie zmian w ustawie o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych nadal musimy stosować się do obowiązującej procedury. Zgodnie z nią, jedynie Prezes NFZ może wydać zgodę na leczenie lub badania diagnostyczne za granicą oraz na pokrycie kosztów transportu do miejsca udzielenia świadczeń. Wniosek o taką zgodę może złożyć sam pacjent, jego przedstawiciel ustawowy lub małżonek w wojewódzkim oddziale NFZ właściwym dla miejsca zamieszkania lub pobytu. Wniosek składa się z kilku części. Po wypełnieniu I części dokument przekazujemy lekarzowi ubezpieczenia zdrowotnego – specjaliście właściwej dziedziny medycyny, posiadającemu tytuł profesora lub doktora habilitowanego nauk medycznych. Wypełnia on część II i III wniosku oraz wskazuje zagraniczną placówkę opieki medycznej. Następnie wniosek wraz z tłumaczeniem przysięgłym jego części II i dokumentacją medyczną wnioskodawcy składamy w oddziale NFZ. Tam wszystko jest sprawdzane pod względem formalnym i merytorycznym, weryfikowana jest w szczególności informacja o wpisie wnioskodawcy na listę oczekujących na dane świadczenie w kraju. Oddział uzgadnia też ze wskazaną we wniosku zagraniczną placówką wstępne koszty leczenia lub badań diagnostycznych. Wcześniej może zasięgnąć opinii konsultanta wojewódzkiego w dziedzinie medycyny właściwej dla wnioskowanego leczenia lub badań. Po otrzymaniu wniosku z oddziału Prezes NFZ ma 5 dni roboczych na wydanie lub odmowę wydania zgody na leczenie. W przypadku wyrażenia zgody oddział NFZ wystawia pacjentowi zaświadczenie na formularzu E112. Udając się na leczenie za granicę, pacjent musi zabrać ze sobą oryginalny formularz E112 wraz z tłumaczeniem II części wniosku.
Mecenas Stefan Niedźwiedź
Podstawa prawna:
Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 roku o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz.U. nr 210, poz. 2135) – tekst jednolity z dnia 25 sierpnia 2008 roku (Dz.U. nr 164, poz. 1027) z późn. zm. (art. 25 i 26).