Zespół bruzdy nerwu łokciowego – typowe objawy, diagnoza, leczenie

Ponieważ nerw łokciowy zaopatruje większość krótkich mięśni ręki, dochodzi do istotnego pogorszenia jej funkcji. Krótkotrwały epizod dysfunkcji nerwu nazywamy neuropraksją i wiąże się on tylko z zaburzeniem funkcji włókien nerwowych bez uszkodzenia ich struktury. Następne – cięższe postaci choroby związane są z uszkodzeniem części lub wszystkich włókien nerwu. Najcięższe uszkodzenie nazywane neurotmesis polega na całkowitym uszkodzeniu włókien wraz z osłonkami nerwowymi, co skutkuje zwykle niecałkowitym powrotem do zdrowia mimo odpowiedniego leczenia. W uszkodzeniu tym nerw, mimo iż zachowuje swoją ciągłość anatomiczną, to czynnościowo jest przerwany.

Typowe objawy

Najczęściej pacjenci z zespołem nerwu łokciowego uskarżają się na:

• zaburzenia czucia palca serdecznego i małego (IV i V)
• osłabienie bądź zanik mięśni ręki (brak możliwości odkręcania zakrętek czy przekręcania jakichkolwiek gałek)
• postępujące osłabienie ręki podczas wykonywania wielokrotnych powtórzeń tych samych ruchów ręki i przedramienia szczególnie podczas podpierania łokci o twardą powierzchnię
• ból okolicy łokcia promieniujący zarówno do ręki, jak i do barku oraz szyi.

Diagnoza

Z reguły objawy są na tyle charakterystyczne, że lekarz może postawić prawidłowe rozpoznanie bez badań dodatkowych. Na przykład pojawianie się wyżej wymienionych dolegliwości podczas poruszania szyją, wskazuje na duże ryzyko dyskopatii szyjnej między szóstym i siódmym kręgiem szyjnym, a nie na zespół nerwu łokciowego. Z kolei występowanie i nasilanie się dolegliwości podczas pracy biurowej wiąże się z zespołami uciskowymi nerwów w obrębie kończyny górnej. Bardzo ważne jest dokładne zbadanie samego łokcia. U osób z nasilonymi zmianami zwyrodnieniowymi stawu łokciowego czy przerośniętymi wskutek wysiłku fizycznego mięśniami, bruzda nerwu łokciowego często w ogóle nie jest wyczuwalna.

U większości chorych drętwienie na wiele tygodni wyprzedza pojawienie się niedowładu i jest istotnym sygnałem konieczności rozpoczęcia leczenia. Najważniejsze, by nie bagatelizować objawów, ponieważ odkładanie decyzji o rozpoczęciu leczenia może mieć istotny wpływ na przyszłą funkcję kończyny górnej.

Leczenie zachowawcze to przede wszystkim wyeliminowanie czynników wywołujących objawy choroby oraz fizykoterapia. Ponieważ najczęściej u podłoża choroby leży nasze miejsce pracy, konieczna jest poprawa jego ergonomii. Trzeba pamiętać o nieopieraniu łokci i nadgarstków o blat stołu czy biurka, robić sobie przerwy, może trzeba zastanowić się, czy nie zmienić klawiatury komputera, wysokości krzesła czy biurka.

Leczenie

Wsparciem mogą być niesterydowe leki przeciwzapalne oraz witamina B6. Leczenie chirurgiczne zwykle stosuje się gdy:

• 6–12-tygodniowe leczenie zachowawcze nie przynosi poprawy
• mimo leczenia zachowawczego (bez względu na czas jego trwania) dochodzi do nasilenia dolegliwości lub pojawia się niedowład lub porażenie ręki
• mamy do czynienia z pacjentem z wielomiesięcznym wywiadem choroby z silnymi zaburzeniami czuciowymi lub niedowładem, które z założenia nie rokują poprawą po zastosowaniu leczenia zachowawczego.

Badania

Ze względu na przebieg nerwu łokciowego w obrębie szyi i kończyny górnej, ta z pozoru błaha dolegliwość wymaga wnikliwej diagnostyki tak, aby zaproponowane leczenie operacyjne przeprowadzone zostało w odpowiednim miejscu. Zdjęcia rentgenowskie oraz rezonans magnetyczny szyi pozwalają wykluczyć dyskopatię szyjną, zdjęcia przeglądowe klatki piersiowej służą wykluczeniu patologii górnej części klatki piersiowej, nad którą przebiega nerw łokciowy. Konieczne są zdjęcia samego stawu łokciowego w celu wykluczenia zmian pourazowych, pomocne są też w ocenie deformacji kostnych wynikających albo z procesu zwyrodnieniowego, albo, co także się zdarza, rozrostowego. Bardzo istotnym badaniem przeprowadzanym w przypadku podejrzenia większości zespołów cieśni nerwów obwodowych jest elektromiografia, potwierdzająca, który nerw leży u podłoża dolegliwości oraz pokazująca, w którym odcinku nerwu doszło do uszkodzenia. Elektromiografia jest szczególnie przydatna podczas badania pacjentów z przewlekłymi objawami, ponieważ pokazuje degenerację włókien nerwowych. W przypadku pacjentów z krótkim wywiadem chorobowym czulszym badaniem jest badanie przewodnictwa ruchowego i czuciowego nerwu.

Odbarczenie, przekładanie...

Leczenie operacyjne może być przeprowadzone na wiele różnych sposobów. Najprostszym jest proste odbarczenie nerwu poprzez rozcięcie pasm ścięgnistych zamykających bruzdę nerwu łokciowego, a także poprzez poszerzenie przestrzeni między głowami mięśnia zginacza łokciowego nadgarstka. Znane są też bardziej agresywne sposoby operacyjne polegające na przekładaniu nerwu łokciowego na przednią powierzchnię stawu łokciowego, ale wiążą się one z poważnymi naruszeniami aparatu mięśniowego przedramienia oraz kłykcia przyśrodkowego kości ramiennej, co wymaga wielomiesięcznej rehabilitacji. Po prostym odbarczeniu nerwu nie jest konieczne unieruchomienie kończyny, a wręcz zalecane jest szybkie rozpoczęcie ćwiczeń stawu łokciowego i nadgarstka adekwatnie do dolegliwości. Pełną aktywność pacjent powinien osiągnąć po 1–2 miesiącach ćwiczeń.

Kto naraża nadgarstek?

Bardzo istotne jest jeszcze jedno miejsce w kończynie górnej, w którym nerw łokciowy może ulec przewlekłemu uciskowi. To okolica nadgarstka, gdzie podobnie do nerwu pośrodkowego, nerw łokciowy przebiega w kanale więzadłowym na powierzchni dłoniowej (kanał Guyona). To miejsce jest szczególnie narażone podczas długotrwałego opierania nadgarstków o twarde podłoże, jak ma to miejsce podczas pracy przy komputerze. Zespół ten często spotykamy pośród osób pracujących fizycznie z opuszczonymi przez dłuższy czas rękoma (np. osoby pracujące przy zbiorach jagód lub truskawek, zawodowi kolarze, pracujący przy młotach pneumatycznych). Często dopiero badania elektrofizjologiczne pozwalają rozpoznać miejsce patologii i zastosować operację we właściwym miejscu. Jak w przypadku zespołu bruzdy nerwu łokciowego, w przypadku zespołu kanału Guyona leczenie polega na chirurgicznym odbarczeniu nerwu poprzez rozcięcie jednego z więzadeł.

Nie czekać

Odpowiednio wczesne przeprowadzenie operacji wyprzedzające pojawienie się niedowładów lub porażeń kończyny daje bardzo dobre rezultaty z najczęściej pełnym powrotem do zdrowia. Gdy objawy trwają dłużej niż 3–4 miesiące lub gdy dochodzi do osłabienia i zaników mięśni, wyniki leczenia nie są już pewne. Niestety nasze własne doświadczenia pokazują, że w Polsce pacjenci stosunkowo długo bagatelizują objawy, a gdy decydują się uzyskać fachową pomoc upływa wiele tygodni zanim dostaną się do neurochirurga lub ortopedy.

Dr n. med. Radosław Michalik